大连海事大学2015年保送生申请表
姓 名
性 别
民 族
照
片
（免冠一寸彩色）
学校盖骑缝章
省 份
政治面貌
外语语种
身份证号
高考科类
家庭地址
本人电话
家 长
工 作 单 位
职 务
联系电话
父 亲
母 亲
学习成绩
情况
年级
期末成绩（月考成绩）
年级名次
年级人数
高一年级
高二年级
高三年级
获奖情况及特长
中学名称
中学层次
中学地址
中学邮编
所在班级
中学联系人姓名
联系人电话
符合的教育部保送资格条件
中学审查
意见
所提供学生资料全部属实，同意推荐。
校长签字： （学校公章） 年 月 日
本人本着诚实、严谨的态度郑重递交以上材料，如有与事实不符，自己承担相应后果。
申请人签字：
